小儿血源性骨髓炎的诊断和治疗

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• 时间:2017-10-31 08:53:53
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　　治疗目的：中断骨髓炎由急性期向慢性阶段的演变，保护患肢，早期诊断与治疗是主要的关键。

　　1.凡疑有急性血源性骨髓炎可能者，应立即应用足量抗生素，争取早日治疗，控制中毒症状。应大剂量、高敏感的抗生素联合应用直至全身及局部症状消退后再用4周左右，或口服抗生素4--6周，根据细菌培养及药物敏感实验重新调整抗生素，同时配合中药治疗。

　　2.重症者给予适当补液、输鲜血、血浆、白蛋白，加强营养及维生素等支持治疗。

　　3.卧床休息，患肢行皮牵引或石膏制动，以减轻疼痛，防止炎症扩散和病理骨折，同时积极治疗原发病灶，配合中医中药治疗。

　　4.应用抗生素1—2天效果不显著时尽早施以骨皮质钻孔引流术，分层穿刺，同时注入抗生素。

　　5.当已形成骨膜下脓肿时，采用脓肿切开引流术以及冲洗吸引疗法，并发化脓性关节炎时，行关节穿刺抽脓，用0.9%生理盐水灌洗，并注入抗生素，必要时可作关节切开引流。

　　6.手术治疗：

　　1)适应证：大剂量抗生素治疗2—3日不能控制全身与局部症状，或穿刺确定已形成骨膜下或髓腔内脓肿时，应及时切开钻孔或开窗减压，排脓引流，术后用冲洗吸引疗法;骨膜下或软组织内已形成脓肿;死骨、骨包壳已形成，能支持体重;无论有无新生骨及骨壳，均行病灶清除;病理骨折、畸形、整段死骨形成时应积极手术，一期病灶清除，矫正畸形;合并关节炎症时Ⅰ期治疗。

　　2)方法：病灶清除，刮除肉芽摘除死骨;点线状开窗(分段开窗);安放冲洗管。

　　①病灶清除中，彻底清除炎性肉芽组织、疤痕;骨内和骨片间的炎性肉芽组织，也必须彻底清除。

　　②骨的清除及处理，仅仅摘除完全游离无血供的死骨，但不游离的骨依然保存。这种骨常常为大段骨，髓腔内充满脓液、炎性肉芽组织及瘢痕，髓腔内血管已栓塞，清除中见不到出血，或很少出血;骨膜被脓液剥离甚至消失，骨皮质外完全被脓液及炎性组织包围，将这种骨保留，不切除，髓腔内外放置冲洗管，软组织内也放置冲洗管，有限有效的病灶清除后炎症治疗，软组织血管再爬入骨，缺乏血运的死骨重新获得血运，可避免大段骨缺损及大段植骨。小儿骨具有强大的再生能力及塑形能力 ，当骨壳没有形成、不能支持体重时，不能过早摘除死骨，以免形成骨缺损使骨膜失去支撑而塌陷影响膜化生骨，不论骨壳形成与否，只要有游离死骨，均应摘除、清除骨髓内炎性病灶，减轻对邻近关节影响，加快骨的修复。

　　7.治疗方案流程

　　初期治疗

　　↓

　　全身疗法 　　　　　继续初期治疗

　　局部疗法　　　 　　　　↑

　　抗菌素疗法 　　　　全身局部改善

　　↓ 　　　　　　 　　　　↑

　　24～36小时观察 →→→→→

　　↓

　　全身及局部无改善或恶化

　　↓

　　手术(骨开窗)

　　按术中所见持续冲洗

　　↓

　　慢性(死骨、包壳形成)→→不论骨有无包壳形成，均给病灶清除

　　↓　　　　　　　　　　畸形矫正及植骨等Ⅰ期治疗

　　8、高压氧治疗

　　愈后

　　小儿长管状骨两端由骺板和骨骺组成，如果骨髓炎累及骨骺板和骨骺，就会影响骨生长，导致肢体短缩和关节内、外翻等畸形。而且，若治疗不及时，常形成慢性骨髓炎或病理骨折等后遗畸形。后遗畸形的预防主要靠早期诊断和早期有效治疗。因一般骨髓炎最早出现的骨质疏松和骨膜下脓肿至少在发病10日后才出现，在此时期内多不能从该骨的X线片得出诊断，可疑急性血源性骨髓炎得患儿，应尽早按骨髓炎治疗和早期施行穿刺吸引和切开探查术，以免贻误治疗时机。这样处理的结果远比出现骨膜下脓肿或包壳后才加强治疗的效果好得多。