小儿血源性骨髓炎的临床诊断

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• 时间:2017-10-31 09:18:33
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　　病因及致病菌

　　上呼吸道感染、中耳炎、疖等多为感染的原发感染灶，少数患儿既往有身体其它部位的化脓感染灶、外伤(没达到骨折程度的轻微外伤)、蚊虫叮咬史，均可诱发血源性骨髓炎。致病菌金黄色葡萄球菌占多数，其次为：白色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、肺炎球菌等，革兰氏阴性杆菌如绿脓杆菌、大肠杆菌、沙门氏菌等很少见，也有病毒引起感染的报道。

　　病理

　　本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。

　　儿童急性血源性骨髓炎的病理变化：人体对化脓性感染的早期反应首先是炎性和免疫反应。骨的细胞及体液免疫机制与身体其他组织的免疫机制没有什么区别，目的是为了限制和消灭入侵的致病菌。骨组织早期急性炎性反应与其他组织相似，出现局部血管扩张、充血、血液淤滞、体液渗出、多核白细胞、红细胞、纤维蛋白渗出，随后因血管栓塞而导致组织缺血坏死。由于细菌代谢产物及死亡的白细胞内溶酶体裂解，释放出各种溶解酶，可破坏骨髓和其他细胞;同时，因血管栓塞而引起的组织缺血可导致骨髓、甚至骨小梁的坏死，形成局部小脓肿，如果小脓肿得不到控制，就会逐渐扩大穿破皮肤形成窦道。儿童急性血源性骨髓炎并发化脓性关节炎者较少，因为儿童骺板是一道屏障，脓肿不易穿破骺板而进入关节腔。但1岁以下乳儿除外，因为一岁后骺板血管与软骨血管是不相沟通的，骺板一旦感染容易并发化脓性关节炎。

　　图3、示急性骨髓炎的病理变化解析：1.细菌的增殖和骨髓内脓肿的形成一般在48小时内;2.脓肿增大，通过Havers管、Volkmann管到达骨皮质外骨膜下，剥离骨皮质，形成骨膜下脓肿，病灶范围可以很大、很长，甚至整个长管骨的骨干都被剥离;3.包围在脓液中的皮质骨因失去来自骨膜的血液供应 ，髓内血管又因炎症而失去血供，所以骨皮质因缺少血供而坏死;4.骨膜下形成骨包壳，壳内有死骨，死骨内充满着炎性肉芽组织，继发其它部位感染。感染严重时骨皮质、骨膜发生坏死，失去膜化生骨的能力，病骨吸收，形成大段骨缺损。

　　临床检查

　　1.早期体检可见局部有轻压痛和扣击痛。

　　2.白细胞计数增高，一般都在10×10*9/L以上，中性粒细胞可占90%以上，红细胞沉降率加快，C-反应蛋白阳性率高。

　　3.血培养可获致病菌，已用过抗生素者血培养阳性率低。在寒战高热期抽血培养或初诊时每隔两小时抽血培养一次，共三次，可以提高血培养阳性率。所获致病菌作药物敏感实验，以便调整抗生素。

　　4.对怀疑有脓肿的部位可行分层穿刺进行检查。选用有内芯的穿刺针，在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内，抽出的液体可作涂片检查和细菌培养，涂片中发现多个脓细胞或细菌即可明确诊断。早期骨膜下脓肿没有形成的时候抽不出液体，也可注入生理盐再抽出作为检查用。任何性质的穿刺都应作细菌培养及药物敏感实验。

　　图3 急性血源骨髓炎的病理变化

　　5.X线检查

　　起病后14日内X线检查往往不能发现骨骼有异常变化，用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右。X线检查难以显示出直径小于1cm的骨脓肿，因此早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。当微小的骨脓肿合并成较大脓肿时才会在X线片上出现于骺区散在性虫蛀样骨破坏，并向髓腔扩展，密质变薄，并依次出现内层与外层不规则。形成死骨，与周围骨组织完全游离。发病2～4日后，在拍片条件小的情况下可见软组织肿胀阴影及深部肌层的异常阴影，其次会发现局部的充血和坏死引起的骨小梁吸收像。随病变发展，沿着骨皮质可出现新骨生成，多半这时在X线上才诊断为骨髓炎，如在“病理”节内所述，此时病期已从初期进行到中期。再发展下去死骨形成，呈现慢性骨髓炎的表现。这些 X线上的变化不是仅局限在干骺端，而是整个髓腔及骨干，严重时骨干全部均被侵犯，在发病初期X线没有出现变化时，因应用大量有效的抗菌素获得到良好转机的情况下，最后X线也不发生改变。发病初期、进展期X线片变化比较见图4、图5。

　　图4 发病初期X线变化比较：

　　发病后2周和3周病灶扩大的比较(箭头所示：髓腔模糊)。1)：健侧;2)：发病后2周;3)：发病后3周。

　　图5 发病和进展时X线表现。

　　1)：发病后10日，髓腔内模糊;2)：发病后50日，髓腔内脓肿，骨膜下新生骨形成，死骨形成，骨包壳形成。

　　6.骨扫描

　　骨扫描比单纯X线拍片的阳性率快而敏感。作为放射性同位素(RI)，多半使用的 99mTc。钙和白血球结合，聚集在急性炎症部位，一般于发病后48小时即可有阳性结果。幼儿的干骺部是RI吸收多的部位，但 6个月以下的婴儿表现不出来。

　　7.CT

　　CT检查可提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示。

　　8.MRI

　　根据MRI影像的异常信号，可以早期发现局限于骨内的炎性病灶和软组织病灶，并能观察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿的形成，具有早期诊断价值。